Здравна застраховка - обичайни изключения

Какво не се покрива от здравната застраховка? Какво налага обичайните изключения?

Много често  се фокусираме върху разнообразието от покрития, цената, условията за ползване и начините на плащане на застраховката и пропускаме да се информираме какво тя НЕ ПОКРИВА. Така на практика разбираме за какво  застраховката не плаща едва след отказа на застрахователя да възстанови вече извършен разход. Тази публикация цели да внесе яснота какви са типичните изключения по здравните застраховки и какво ги налага, за да се предпазим от ефекта на нереалистичните очаквания.

Информацията е подходяща за:

⇨ мениджъри и HR-ри на компании, които имат намерение да предложат допълнително здравно за служителите

⇨ тези, които вече са го направили, но искат да разширят познанията си 

⇨ крайните ползватели на услугата - застрахованите лица

ОБИЧАЙНИ ИЗКЛЮЧЕНИЯ

⇨ Услуги, които са приоритет на държавното здравеопазване. Не бива да забравяме, че това е “допълнително” здравно осигуряване и като такова не цели да замести основното по отношение на най-тежките и най-значимите заболявания, изискващи най-скъпо или мащабно лечение (или превенция). Това са например химио и лъчетерапията, хемодиализа, хемотрансфузия (кръвопреливане), вродените заболявания и аномалии, задължителната имунизация и ваксинация, болничната помощ при психични заболявания, трансплантация на клетки, тъкани и органи, спешна медицинска помощ,  лечение на СПИН. Сравнете премията по здравната застраховка с вноската по задължителното здравно осигуряване - би ли могла една такава застраховка реално да финансира лечение от такъв тип?

⇨ Умишлени действия като самонараняване, сбиване, самоубийство или опит за извършване на самоубийство, боравене с оръжие, практикуване на високорискови спортни занимания, неспазване на предписан режим и/или лечение, самолечение, лечение на зависимости като употреба на алкохол, наркотици, допинг, психотропни вещества и други подобни. Застраховката плаща само за случайно възникнали събития, не и за съзнателно причинени увреждания на собственото здраве или небрежно отношение към него.

⇨ Участие в дейности или мероприятия с експериментална, клинична или научно изследователска цел. Отговорността за увреждане на здравето в такива случаи се носи от изследователите, а рисковете се представят ясно на участниците.

⇨ Козметични услуги и разкрасителни процедури, в това число всички пластични операции и услуги с козметичен ефект, диетолог при наднормено тегло и хапчета за отслабване или слабителни средства, смяна на пола, медицинска козметика, анаболни хормони за увеличаване на мускулна маса, стъкла и лещи без диоптър или без цилиндър, отстраняване на кожни образувания без предписание, избелване на зъби. Застраховката е насочена  изцяло към нашето здраве и не работи в полза на красотата, колкото и да е важна за нас.

⇨ Лечение на импотентност, стерилитет и инвитро процедури. Генетични изследвания, предпазване и прекъсване на бременност по желание, противозачатъчни, когато не са терапия и не лекуват конкретен здравословен проблем, а са обект на индивидуален избор. Венерическите болести също са изключение по застраховките.

⇨ Медицинските материали като бинтове, марли, превръзки, катетри, спринцовки са за сметка на застрахованите поради ниската им стойност. Чаршафи, чехли, болнично облекло, санитарно-хигиенни материали като еднократни пелени за бебета и възрастни, влажни кърпички, превръзки, тампони и други подобни продукти спадат към личната хигиена и също не се заплащат от застрахователите.

⇨ Нерегистрираните в ИАЛ (Изпълнителната агенция по лекарствата) лекарствени средства не са преминали необходимите тестове и не е ясно дали са безопасни и ефективни, поради което нямат издадено разрешение за употреба. Лекарства, които са закупени онлайн също не се покриват. 

⇨ Някои видове стоматологични услуги като импланти, фасети, подвижни зъбни протези, ортодонтски услуги (брекети) са изключени поради високата им цена, застраховката не може да плати за цяла процедура.

⇨ Нетрадиционна медицина. Услуги като класическа хомеопатия, хипнотерапия, аромотерапия, аюрведа, акупунктура, билколечение, ирисова диагностика, имунотерапия, тест за хранителна нетолерантност и други подобни подходи от ново поколение обикновено не се извършват от медицински специалисти в акредитирани лечебни заведения, а здравната застраховка е насочена изключително към регламентираната медицинска дейност. Когато застраховката има покритие за нетрадиционна медицина, то е изрично описано.

⇨ Разходи свързани с личен комфорт като масажи, спа процедури и други. Причината е, че това не е лечение, а застраховката е насочена към лечението.

Обичайните изключения са неразделна част от всяка застраховка. Когато предварително се запознаем с тях и с разумните причини за налагането им, ги приемаме с разбиране. Има обаче и други изключения, специфични, с които наистина трябва да внимаваме, защото те могат да променят съществено обхвата на нашата застраховка.

С тях ще Ви запознаем следващата седмица.